Le paludisme

1 – DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Le nombre de cas de paludisme d’importation, qui commençait à diminuer en 2001 et 2002 alors que le nombre total de voyageurs vers les zones d’endémie varie peu (près de 3,22 millions en 2003), poursuit sa décroissance annuelle de 5 % et est estimé environ à 6 000 cas en 2004 par le CNREPIA. Les pays de contamination sont toujours majoritairement situés en Afrique subsaharienne avec 84 % d’accès à Plasmodium falciparum dont une centaine sont graves. Le nombre de décès reste stable en 2004 (une vingtaine). On constate que près de trois-quarts des cas surviennent chez des sujets d’origine africaine résidant en France. Cette population semble moins bien informée du risque de paludisme grave et des mesures prophylactiques nécessaires, ou dissuadée par leur coût.

Après une période de stabilité, les chimiorésistances de P. falciparumà la chloroquine et au proguanil analysées par le CNRCP ont augmenté en 2003 et 2004 pour les pays côtiers d’Afrique de l’Ouest. En conséquence, 7 pays passent en zone 3 (Sénégal, Gambie, Guinée Bissau, Guinée, Sierra Leone, Libéria et Côte-d’Ivoire). Il n’a pas été constaté d’émergence de résistance à la méfloquine ou à l’atovaquone-proguanil (Malarone®), en Afrique.

Par ailleurs une dizaine de pays du Moyen Orient et d’Asie ont été changés de zone sur proposition de l’OMS (tableau 1).

2 – LES RECOMMANDATIONS

Généralités

il convient d’insister sur la nécessité de l’observance simultanée d’une protection contre les piqûres de moustiques et d’une chimioprophylaxie. Il est dangereux de laisser un voyageur partir sans prophylaxie dans un contexte (zone et saison) de transmission intense. L’accent doit également être mis sur la nécessité d’une chimioprophylaxie pour tous les Africains résidant en France lorsqu’ils se déplacent en zone impaludée (en particulier les enfants, qui ont un risque accru d’accès palustre grave, du fait de la nonimmunisation antérieure contre le Plasmodium).

On s’efforcera de personnaliser les conseils de prophylaxie en tenant compte de l’intensité de la transmission du paludisme et de la fréquence des résistances dans les zones considérées, des conditions du voyage, des antécédents pathologiques et d’intolérance aux antipaludiques (ainsi que des interactions possibles des antipaludiques avec d’autres médicaments), d’une grossesse ou de son éventualité (notamment en raison de la gravité du paludisme chez la femme enceinte).

Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale et, même si une chimioprophylaxie adaptée a été bien prise, il est possible de développer un paludisme, parfois atypique ou d’apparition tardive. Les symptômes initiaux sont souvent peu alarmants mais le paludisme peut être mortel si son traitement est retardé. En cas de fièvre, nausées, céphalées, myalgies ou fatigue au cours du séjour ou dans les semaines ou mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté sans retard. Il existe un polymorphisme parfois trompeur de la symptomatologie palustre, la fièvre pouvant être associée à des troubles digestifs ou à des douleurs abdominales. Toute pathologie fébrile au retour des tropiques doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre et nécessite une consultation en urgence. Environ 5 % des accès palustres à P. falciparum sont observés au-delà des 2 mois suivant le retour. Un échantillon de sang doit être examiné pour porter le diagnostic. La précocité du diagnostic et l’adéquation du traitement sont les facteurs essentiels de survie en cas de paludisme à P. falciparum.

Réduire le risque de piqûres de moustiques

Sans piqûre d’anophèles, pas de paludisme : la lutte contre les moustiques est donc la première ligne de défense dans la prévention du paludisme. Les anophèles piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil : c’est pendant cette période que la protection doit être maximale. Il est possible de s’en protéger par des produits insecticides ou répulsifs.

Porter des vêtements longs imprégnés de pyréthrinoïdes ou de répulsifs le soir, dormir dans des pièces dont les ouvertures (fenêtres, portes) sont protégées par des grillages – moustiquaires en bon état, éviter de sortir la nuit, même un court moment, sans protection anti-moustiques (et a fortiori de dormir la nuit à la belle étoile sans moustiquaire), sont des mesures capitales pour réduire l’exposition aux piqûres, mais malgré tout, insuffisantes à elles seules, pour la prévention du paludisme.

Utiliser des insecticides le soir dans les chambres : diffuseur électrique avec tablette ou flacon de liquide (penser à l’adaptateur de prises de courant)…

A l’extérieur ou dans une pièce aérée, on peut utiliser des tortillons fumigènes. Le fait d’utiliser la climatisation, qui réduit l’agressivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer, ne doit pas dispenser d’utiliser des insecticides.

Dormir sous une moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou perméthrine). La moustiquaire imprégnée assure la meilleure protection contre les piqûres de moustiques nocturnes du fait de son effet insecticide et de son effet répulsif. Elle doit être en bon état et utilisée correctement (soit bordée sous le matelas, soit touchant le sol). On peut se procurer des moustiquaires déjà imprégnées en pharmacie ou dans des magasins spécialisés ou encore, les imprégner soi-même avec des kits d’imprégnation disponibles en pharmacie. La rémanence du produit est de 6 mois.

A noter qu’il existe maintenant des moustiquaires imprégnées à longue durée d’efficacité résistantes à des lavages successifs. Les vêtements et les toiles de tente doivent être imprégnés par pulvérisation (spray) ou par trempage (l’insecticide utilisé doit alors être la perméthrine ou l’étofenprox). On peut se procurer en pharmacie et dans les magasins spécialisés des flacons vaporisateurs de perméthrine ou d’étofenprox. La pulvérisation se fait sur les parties externes des vêtements. Le traitement permanent des fibres textiles avec des pyréthinoides se développe. Il assure une protection efficace pendant 2 mois et résiste à plusieurs lavages. On trouve sur le marché des textiles traités à la perméthrine pour la confection de vêtements.

Utiliser des répulsifs (insectifuges ou repellents) sur les parties découvertes du corps. Ceux qui contiennent du diéthyltoluamide (D.E.E.T.), du N-butyl- N-acétyl-3-éthylaminopropionate (IR3535) ou du 1-piperidinecarboxylic acid, 2-(2-hydroxyethyl)-, 1-methylpropylester (KBR 3023 ou Icaridine) ont prouvé leur efficacité. L’efficacité anti-anophélienne dépend de la concentration et de la présentation (lotion, crème, spray ou stick) du principe actif contenu dans le produit commercialisé : D.E.E.T. entre 30 et 50 %, IR3535 entre 20 et 30 %, KBR 3023 à 20 %.

L’application du produit doit se faire dès le coucher du soleil sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver découvertes à l’occasion de mouvements. La durée de la protection varie de 2 à 12 heures : elle dépend de la concentration du produit et de la température extérieure. Les produits seront renouvelés plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et des douches.

L’utilisation de crèmes solaires (antiUV) diminue l’efficacité de protection des répulsifs.

Ces produits peuvent être toxiques s’ils sont ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires. Pour les jeunes enfants, on préfèrera utiliser des répulsifs à des concentrations inférieures à celles recommandées pour les adultes : DEET à une concentration inférieure à 30 %, IR3535 à 10 % pour des enfants de moins de 12 mois. Le KBR 3023/ Icaridine n’est pas indiqué en dessous de l’âge de 2 ans.

Les répulsifs peuvent également être appliqués sur des tissus afin de conférer une protection à plus long terme. Le répulsif est absorbé dans les fibres des tissus et s’évapore progressivement augmentant ainsi sa rémanence. Cette technique offre des avantages en terme de persistance, de coût et de sécurité d’emploi dans la mesure où le contact avec la peau est fortement réduit par rapport à une application cutanée.

Les femmes enceintes doivent appliquer scrupuleusement les mesures de protection contre les piqûres de moustiques, mais elles doivent veiller à ne pas dépasser la dose de répulsif recommandée et à suivre strictement les indications du fabricant.

Prendre une chimioprophylaxie

Plasmodium falciparum (Afrique surtout, Amérique et Asie forestières) expose à un risque d’évolution fatale. Il est dangereux de partir en zone de transmission intense de cette espèce, par exemple en Afrique subsaharienne, sans une prise régulière d’une chimioprophylaxie, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes, qui ont un risque accru d’accès grave. De plus, les résistances de cette espèce à certains antipaludiques sont fréquentes.

Plasmodium vivax (Asie, Amérique, Afrique) et Plasmodium ovale (Afrique) donnent des accès palustres d’évolution en général bénigne. La chimioprophylaxie, facultative, prévient généralement l’accès primaire mais n’empêche pas les rechutes, possibles dans les deux années qui suivent une infection. De rares résistances de P. vivax à la chloroquine ont été signalées dans quelques pays d’Asie et d’Océanie.

Plasmodium malariae est plus rarement observé. L’évolution de l’infection est bénigne mais l’accès survient parfois plusieurs années après le séjour.

Le choix de la chimioprophylaxie: elle tient compte des zones visitées (classées en groupe 1, 2 et 3 selon la fréquence de la résistance à la chloroquine et au proguanil, le groupe 0 correspondant à un risque nul de paludisme), de la durée du voyage et aussi de la personne : l’âge, les antécédents pathologiques, une intolérance aux antipaludiques, une possible interaction médicamenteuse, une grossesse (ou son éventualité). Quelque soit l’antipaludique choisi, il est conseillé de prendre ce médicament au cours d’un repas.

Aucun antipaludique n’étant toujours parfaitement toléré, il peut être admissible, dans une zone à très faible transmission et correctement médicalisée, d’avoir recours à la seule protection contre les moustiques. Pour la chloroquine (Nivaquine®), l’association chloroquine-proguanil (Nivaquine®-Paludrine® ou Savarine®), l’association atovaquone-proguanil (Malarone®) ou la doxycycline (monohydrate de doxycycline), commencer le traitement la veille ou le jour de l’arrivée dans la zone à risque. Pour la méfloquine (Lariam®), il est préférable de commencer au moins 10 jours avant l’arrivée dans la zone à risque afin d’apprécier la tolérance.

La chimioprophylaxie antipaludique doit être poursuivie :

- quatre semaines après le retour de la zone d’endémie pour la chloroquine, l’association chloroquine-proguanil et la doxycycline ;

- trois semaines après avoir quitté la zone d’endémie pour la méfloquine ;

- sept jours après avoir quitté la zone d’endémie, pour l’association atovaquone-proguanil.

En cas de contre-indication ou d’effet indésirable de la méfloquine (Lariam®), peuvent être proposées l’association atovaquone-proguanil (Malarone®), la doxycycline (monohydrate de doxycycline) (au-delà de l’âge de 8 ans et en l’absence de grossesse en cours), ou l’association chloroquine-proguanil (Nivaquine® – Paludrine® ou Savarine®) en dépit de sa moindre efficacité (il conviendra alors de renforcer les mesures de protection contre les piqûres de moustiques).

Les médicaments antipaludiques ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale.

La chimiorésistance peut être appréciée de façon quantitative par l’étude in vivo ou in vitro, ou par le génotypage des souches responsables d’accès, auprès d’échantillons de populations non immunes vivant en zone d’endémie ou de voyageurs non chimioprophylactisés.

Chimioprophylaxie dans le cas général

Pays du groupe 0 : zones sans paludisme, pas de chimioprophylaxie

o   Afrique : Égypte, Lesotho, Libye, île de La Réunion, île Sainte-Hélène, Seychelles, Tunisie.

o   Amérique : toutes les villes (sauf Amazonie) et Antigua et Barbuda, Antilles néerlandaises, Bahamas, Barbade, Bermudes, Canada, Chili, Cuba, Dominique, États-Unis, Guadeloupe, Grenade, îles Caïmans, îles Malouines, îles Vierges, Jamaïque, Martinique, Porto Rico, Sainte-Lucie, Trinidad et Tobago, Uruguay.

o   Asie : toutes les villes (sauf Inde) et Brunei, Georgie, Guam, Hong Kong, Japon, Kazakhstan, Kirghizistan, Macao, Maldives, Mongolie, Singapour, Taiwan.

o   Europe : tous les pays (y compris Açores, Canaries, Chypre, Fédération de Russie, Etats Baltes, Ukraine, Belarus et Turquie d’Europe).

o   Proche et Moyen Orient : toutes les villes et Bahreïn, Israël, Jordanie, Koweït, Liban, Qatar.

o   Océanie : toutes les villes et Australie, Fidji, Hawaï, Mariannes, Marshall, Micronésie, Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-Zélande, île de Pâques, Polynésie française, Samoa, Tonga, Tuvalu, Wallis et Futuna, Kiribati, Cook, Samoa occidentales, Niue, Nauru, Palau.

Cas particulier des zones de transmission faible

Compte tenu de la faiblesse de la transmission dans ces pays, il est admissible de ne pas prendre de chimioprophylaxie quelle que soit la durée du séjour. Il est cependant indispensable d’être en mesure, pendant le séjour et dans les deux mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.

o   Afrique : Algérie, Cap-Vert, Maroc, Ile Maurice.

o   Asie : Arménie, Azerbaïdjan, Corée du Sud, Corée du Nord, Ouzbékistan, Turkménistan.

o   Proche et Moyen Orient : Émirats Arabes Unis, Oman, Syrie, Turquie.

Pour tous les autres pays, il est nécessaire de prendre une chimioprophylaxie adaptée à la zone visitée.

Il est nécessaire de consulter un médecin qui prescrira les antipaludéens adaptés.

Pays du groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance

Chloroquine (Nivaquine® 100) : un comprimé chaque jour (il est possible aussi de prendre Nivaquine® 300 : un comprimé deux fois par semaine) pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne de moins de 50 kg, se référer au paragraphe 2.2.3.3 Chimioprophylaxie chez l’enfant).

Pays du groupe 2 : zones de chloroquinorésistance

- Chloroquine (Nivaquine® 100), un comprimé chaque jour et proguanil (Paludrine® 100), deux comprimés chaque jour, en une seule prise au cours d’un repas ou l’association chloroquine-proguanil (Savarine®), un comprimé par jour, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne de moins de 50 kg, se référer au paragraphe 2.2.3.3 Chimioprophylaxie chez l’enfant).

- Association atovaquone-proguanil (Malarone®), un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) par jour au cours d’un repas, chez les personnes pesant au moins 40 kg. L’administration peut être commencée la veille ou le jour du départ. La durée d’administration continue de l’atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à trois mois, faute de disposer à ce jour d’un recul suffisant en prophylaxie prolongée. Pour les personnes de moins de 40 kg, se référer au paragraphe 2.2.3.3 Chimioprophylaxie chez l’enfant.

Pays du groupe 3 : zones de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou multirésistance

- Méfloquine (Lariam® 250), un comprimé une fois par semaine, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne de moins de 50 kg, se référer au paragraphe 2.2.3.3 Chimioprophylaxie chez l’enfant). A noter qu’il existe des zones de méfloquino-résistance : zones forestières de la Thaïlande, frontalières du Cambodge, du Myanmar (ex Birmanie) et du Laos.

- Association atovaquone-proguanil (Malarone®), un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) par jour. L’administration peut être commencée la veille ou le jour du départ. La durée d’administration continue de l’atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d’un recul suffisant en prophylaxie prolongée.

Pour les personnes de moins de 40 kg, se référer au paragraphe 2.2.3.3 Chimioprophylaxie chez l’enfant.

- La doxycycline (monohydrate de doxycycline) ne peut être prescrite qu’audelà de l’âge de 8 ans et en l’absence de grossesse en cours (voir infra), à la dose de 100 mg/jour chez les sujets de plus de 40 kg, en débutant la veille du départ… Pour les personnes de moins de 40 kg, se référer au paragraphe

2.2.3.2 Chimioprophylaxie chez l’enfant.

L’observance journalière est impérative compte tenu de la courte demi vie de la molécule dans le sang. La doxycycline peut entraîner une photodermatose par phototoxicité.

Quelques remarques

Il est important de savoir que la répartition des zones de résistance de Plasmodium falciparum telle qu’indiquée dans le tableau 1 doit être nuancée en fonction des niveaux de transmission. La connaissance du pays de destination est insuffisante et il faut aussi tenir compte de la région visitée, des conditions de séjour, de la saison, des particularités locales, du niveau de tolérance et des conditions d’observance. Par exemple, un séjour en Thaïlande ou au Vietnam mais sans nuitée en zones forestières ne nécessite, a priori, pas de prévention anti-paludique. A l’inverse certaines villes d’Inde et d’Amazonie sont de nouveau endémiques pour le paludisme.

De la même façon, le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 mètres d’altitude en Afrique et de 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.

Ainsi, d’une manière générale, pour un court séjour touristique ou professionnel (inférieur à sept jours : durée minimum d’incubation du paludisme à P. falciparum) en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie n’est pas indispensable à condition de respecter scrupuleusement les règles de protection anti-moustiques et d’être en mesure, durant les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre, en signalant la notion de voyage en zone d’endémie palustre.

Ces régions pour lesquelles il est licite de ne pas prendre de chimioprophylaxie pour un séjour inférieur à 7 jours sont également indiquées dans le tableau 1.

2.2.3.2 – Chimioprophylaxie chez la femme enceinte

Pays du groupe 1

Chloroquine (Nivaquine® 100) : un comprimé chaque jour (il est possible aussi de prendre Nivaquine® 300 : un comprimé deux fois par semaine).

Pour les pays du groupe 2

Soit : chloroquine (Nivaquine® 100), un comprimé chaque jour, et proguanil (Paludrine® 100), deux comprimés par jour, en une seule prise au cours du repas, soit : l’association chloroquine-proguanil (Savarine®), un comprimé par jour, soit : l’association atovaquone-proguanil (Malarone®), un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) par jour (cependant, le suivi de grossesses exposées à l’association atovaquone-proguanil est insuffisant pour exclure tout risque).

Pour les pays du groupe 3

Il est déconseillé aux femmes enceintes de se rendre en zone de forte transmission de paludisme et de multi-résistance (pays du groupe 3). Si un séjour en pays du groupe 3 est indispensable, une prophylaxie par l’association atovaquone-proguanil (Malarone®) ou par la méfloquine (Lariam®) pourra être envisagée chez la femme enceinte. Cependant, le suivi de grossesses exposées à l’association atovaquone-proguanil est insuffisant pour exclure tout risque. Pour la méfloquine, en clinique, l’analyse d’un nombre élevé de grossesses exposées n’a apparemment relevé aucun effet malformatif ou fœtotoxique particulier de ce médicament administré en prophylaxie.

La possession d’un médicament destiné au traitement de réserve en zone d’endémie palustre peut se justifier lors d’un séjour de plus d’une semaine avec déplacements en zone très isolée mais aussi dans des circonstances qui incitent, après avis d’un médecin référent, à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipaludique, telles que les voyages fréquents et répétés ou après 6 mois d’une expatriation prolongée.

Les molécules utilisables pour un traitement de réserve sont la quinine orale, la méfloquine et l’association atovaquone-proguanil. La prescription médicale initiale et détaillée de ce traitement de réserve tiendra compte du type de la chimioprophylaxie éventuellement suivie, d’une possible chimiorésistance dans la région du séjour et des contre-indications aux divers antipaludiques.

Si le voyageur est amené à prendre de lui-même un tel traitement, il doit être informé de la nécessité de consulter, de toutes façons, un médecin dès que possible. Dans le cas où une consultation médicale et une recherche parasitologique sont possibles dans l’immédiat, mieux vaut donc y recourir.

Un traitement par méfloquine (Lariam®) peut entraîner des effets indésirables neuropsychiques, un traitement par quinine, des effets auditifs, parfois cardiovasculaires.

L’halofantrine (Halfan®) n’est pas indiquée dans le cadre de l’autotraitement par le voyageur d’une fièvre suspectée de cause palustre. La prescription de l’halofantrine exige de toutes façons la réalisation avant le départ d’un électrocardiogramme avec mesure de l’espace QTc, et son usage est contreindiqué en association à de nombreux médicaments, notamment hypokaliémiants ou antiarythmiques.

On doit mettre en garde le voyageur sur l’utilisation de sa propre initiative d’autres antipaludiques, non disponibles en France, aisément accessibles dans certains pays d’endémie, notamment ceux qui contiennent des dérivés de l’artémisinine en monothérapie. Seul un médecin est habilité à prescrire et surveiller l’efficacité de ces traitements.

Le fait de disposer d’un médicament de réserve ne dispense pas le voyageur de suivre les conseils prodigués en matière de chimioprophylaxie ou de protection contre les moustiques.

Un traitement de réserve ne doit jamais être pris au retour en France sans avis médical et sans un examen sanguin préalable.

La doxycycline (monohydrate de doxycycline) est déconseillée pendant le premier trimestre de la grossesse et contre-indiquée à partir du deuxième trimestre (elle expose l’enfant à naître au risque de coloration des dents de lait).

Chimioprophylaxie chez l’enfant

La lutte contre les moustiques est primordiale. L’innocuité des répulsifs n’est pas établie avant l’âge de 2 ans. Il est recommandé d’éviter les risques de piqûre de moustique après le coucher du soleil, notamment en plaçant les lits et berceaux, la nuit, sous des moustiquaires imprégnées d’insecticide.

La chimioprophylaxie obéit aux mêmes règles que pour l’adulte, avec la nécessité d’adapter les doses au poids de l’enfant (chloroquine : 1,5 mg/kg/jour ; proguanil : 3 mg/kg/jour ; méfloquine : 5 mg/kg/semaine, doxycycline contre-indiquée avant l’âge de 8 ans : 50 mg/jour pour les poids inférieurs à 40 kg). La méfloquine n’existe que sous forme de comprimé quadrisécable dosé à 250 mg adaptée à la prophylaxie chez les sujets de plus de 15 kg (environ 3 ans). La Savarine® n’a pas de présentation adaptée à l’enfant. La Malarone® est disponible en comprimé pédiatrique (atovaquone : 62,5 mg, proguanil : 25 mg) permettant l’administration de ce médicament chez l’enfant de 11 à 40 kg. Pour l’enfant de 40 kg et plus, la forme adulte peut être utilisée (atovaquone : 250 mg, proguanil : 100 mg).

Il faut garder les médicaments antipaludiques hors de portée des enfants.

Il est impératif de consulter immédiatement un médecin en cas de fièvre.

Chimioprophylaxie pour les séjours de longue durée

La prévention du paludisme doit faire l’objet d’un entretien prolongé avec les futurs expatriés. Il serait utile qu’un document rédigé en fonction de la zone de destination leur soit remis à l’issue de cet entretien. Il conviendrait également de s’assurer de la bonne compréhension des informations données. Il est nécessaire en outre, d’insister sur la protection contre les piqûres de moustiques (moustiquaire, etc.).

Lors du premier séjour, la chimioprophylaxie adaptée au niveau de résistance devrait être impérativement poursuivie pendant les 6 premiers mois, sauf avec l’association atovaquone-proguanil, pour laquelle on ne dispose pas à ce jour d’un recul suffisant en prise prolongée dans cette indication. Au-delà de cette durée et sachant que la poursuite d’une prise continue pendant plusieurs années paraît irréaliste, la chimioprophylaxie pourrait éventuellement être modulée avec l’aide des médecins référents locaux. Une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de certains déplacements pourrait par exemple être envisagée. Dans tous les cas, il est indispensable que la prise en charge rapide d’une fièvre par le médecin référent puisse être assurée.

Il convient de prévenir les intéressés de la persistance du risque pendant deux mois lors des retours en France pour les congés.

Le traitement par le voyageur d’une fièvre suspectée de cause palustre

Un traitement antipaludique sans avis médical pendant le séjour doit rester l’exception et ne s’impose qu’en l’absence de possibilité de prise en charge médicale dans les 12 heures. Il doit toujours être l’application de la prescription d’un médecin consulté avant l’exposition.

il est recommandé d’éviter l’ingestion d’aliments (crudités ou aliments cuits consommés froids, même conservés au réfrigérateur) et de boissons à risque (eau locale non embouteillée et glaçons). Il n’y a pas encore de vaccin disponible contre la diarrhée du voyageur. La chimioprophylaxie est déconseillée, à l’exception de situations particulières.

Le traitement curatif est souvent un auto-traitement pour lequel il est pratique de disposer de médicaments dont on se sera muni avant le départ. Les formes légères de l’adulte peuvent être atténuées et écourtées par la prise d’un anti-diarrhéique moteur ou sécrétoire. Une antibiothérapie n’est indiquée que dans les formes moyennes ou sévères, fébriles et/ou avec selles glairo-sanglantes ou, éventuellement, quand la diarrhée est particulièrement gênante, au cours d’un déplacement par exemple. La préférence doit alors être donnée à une fluoroquinolone (avec toutefois risque de photosensibilisation et contre-indication chez l’enfant et en cas d’antécédents de tendinopathie avec une fluoroquinolone), en traitement bref de un à trois jours, en 2 prises quotidiennes ou en une prise unique initiale à double dose.

Pour éviter ou corriger la déshydratation, particulièrement à craindre pour les jeunes enfants et les personnes âgées, il est important de boire abondamment et, si la diarrhée est profuse, d’utiliser des sels de réhydratation orale (sachets ou comprimés à diluer). Une consultation médicale est recommandée : chez l’enfant de moins de deux ans dans tous les cas, et aux autres âges dans les formes moyennes ou sévères, fébriles ou avec selles glairo-sanglantes, ou prolongées au-delà de 48 heures).

En cas de diarrhées dans un groupe de voyageurs, il est indispensable, pour empêcher l’extension d’une « épidémie de gastro-entérites », de renforcer les mesures d’hygiène (la suppression des poignées de mains et surtout le lavage des mains avant les repas mais aussi éventuellement lavage des boutons ou poignées de portes et des surfaces potentiellement contaminées). En effet, si les premiers cas sont dus à une intoxication d’origine alimentaire, les suivants sont, en revanche, souvent des cas secondaires attribuables à une dissémination manuportée des germes